Na de recente uitbraak van mazelen in een Haags kinderdagverblijf is Nederland in rep en roer. De zorgen nemen toe over verdere verspreiding van het besmettelijke virus. Terecht, want de vaccinatiegraad is al jaren aan het dalen en zit nu onder de 95 procent die vereist is voor groepsbescherming. Nederland is niet het enige land dat te kampen heeft met de afnemende vaccinatiegraad.
Wereldwijd worden er meer gevallen van mazelen gemeld, waarbij de grote uitbraak in New York dit voorjaar met meer dan 550 geregistreerde patiënten de internationale pers haalde. Al was het maar omdat het een schrijnende illustratie was van hoezeer de overheid met de handen in het haar zit om de verspreiding van mazelen te beteugelen. In New York werden alle denkbare maatregelen uit de kast getrokken. Van de zoveelste dringende oproep om zich te laten vaccineren tot nog een keer uitleggen dat vaccinatie echt niet schadelijk is. Van het sluiten van scholen met veel ongevaccineerde kinderen tot het dreigen met hoge boetes in het geval mensen geen gehoor geven aan de oproep om zich te laten vaccineren.
Vrije keuze
Niet alleen in New York, overal breken overheden zich het hoofd hoe ze de vaccinatiegraad omhoog kunnen krijgen. En dan wel liefst voordat zich een grote uitbraak voordoet. Daarbij doen zich grofweg drie alternatieven voor. De eerste is om het te laten zoals het nu in veel landen is geregeld en waarbij het recht van ouders om zelf een keuze te maken hoog in het vaandel staat. Voor zover sommige ouders vaccineren niet langer als een vanzelfsprekendheid beschouwen – zoals het was voordat de antivaccinatie beweging voet aan de grond kreeg – worden er pogingen gedaan om twijfelende of weigerende ouders met gesprekken over de streep te trekken.
In Nederland wordt daarbij geprofiteerd van het feit dat vaccinaties zijn ondergebracht bij het consultatiebureau waar veel ouders toch al naar toe gaan om hun kind te laten doormeten. En passant krijgen ze nog wat opvoedingsadvies mee. Door dit soort gesprekken met ouders wordt het principe van goed geïnformeerd kiezen gehuldigd. Ouders hebben het recht om op de hoogte te zijn van de (volgens vele deskundigen te verwaarlozen) bijwerkingen van vaccinatie. Ook al is bekend dat het goed overdragen van risico-informatie geen sinecure is. Vrije keuze van ouders is een mooi uitgangspunt, maar gezien de tanende bereidheid om gehoor te geven aan een vaccinatie-oproep wellicht niet langer het beste middel om de vaccinatiegraad te verhogen.
Verplichting
Dat is ook de reden waarom een tweede perspectief op het verhogen van de vaccinatiegraad snel aan populariteit wint. Als vrijwillige vaccinatie niet leidt tot voldoende dekking moet het maar verplicht worden, zo is de gedachte. In Nederland is – ondanks de dringende oproep van deskundigen om verplichte vaccinatie in overweging te nemen – de overheid vooralsnog geen voorstander van dit soort drastische ingrepen. De meest verregaande maatregel die staatssecretaris Paul Blokhuis van Volksgezondheid tot dusver heeft geopperd was om de verkoop van antivaccinatieboeken door bol.com aan banden te leggen om verspreiding van misinformatie over de vermeende bijwerkingen van vaccinatie tegen te gaan.
Dat is anders in Australië, ‘gidsland’ als het gaat om draconische maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen. Kortingen op de kinderbijslag en het uitsluiten van ongevaccineerde kinderen van de kinderopvang (no jab no play) moeten weigerouders ervan doordringen dat vaccinatie niet vrijblijvend is. Boetes en uitsluiting laten zien dat er geen sprake is van echte verplichting waar ouders niet onderuit kunnen. Deze maatregelen moeten ouders er vooral van doordringen dat vaccinatie de norm is.
Kind met mazelen (Bron: RIVM)
Ethisch gezichtspunt
De gevolgen van verplicht vaccineren zijn echter niet onverdeeld positief. Kritische volgers van het Australische vaccinatiebeleid wijzen erop dat de maatregelen maar beperkt effectief zijn. Weigerouders nemen een boete op de koop toe. Bovendien zijn ze problematisch vanuit ethisch gezichtspunt. Ze leiden tot sociale ongelijkheid, ondermijnen het vertrouwen in de overheid en bedreigen autonomie van burgers, zo betogen bijvoorbeeld onderzoekers Julie Leask en Margie Danchin die verbonden zijn aan de Sydney School of Public Health.
Ook benadrukken critici dat verplichte vaccinatie niet de meest adequate oplossing is voor het probleem van de afnemende vaccinatiegraad, omdat het maar om een handjevol echte weigerouders zou gaan. Het zijn ook niet allemaal freeriders die andere kinderen laten opdraaien voor het kleine ongemak dat vaccineren met zich meebrengt.
Actief stimuleren
Om die reden wordt steeds vaker ook een derde perspectief op het verhogen van de vaccinatiegraad genoemd. Dat houdt het midden tussen vrijblijvendheid en verplichting. Dit perspectief vestigt de aandacht op het actief stimuleren van de gewenste keuze door het gemakkelijker te maken voor ouders om hun kinderen te laten vaccineren zonder deze keuze op te leggen. Douglas Opel, kinderarts aan de University of Washington School of Medicine en onderzoeker van vaccinatietwijfel, heeft laten zien dat de meeste ouders die hun kind niet laten vaccineren niet per se tegen vaccinatie zijn. Ze twijfelen aan het nut ervan. Of ze zijn gemakzuchtig en vergeten gewoon de afspraak.
Om die reden pleit hij voor een opt-out vaccinatieregeling zodat twijfelouders een zetje krijgen om hun ongemak te overwinnen. Opel rekent voor dat in Oostenrijk, dat een opt-out regeling heeft, 99 procent van de kinderen gevaccineerd is. Andere manieren om vaccinatie te nudgen, zijn om ouders op het juiste moment aan vaccinatie te herinneren of door praktische barrières weg te nemen.
Ondanks positieve ervaringen met kleinschalige experimenten om op deze manier de vaccinatiegraad te verhogen, wordt nudging tot dusver weinig op grote schaal toegepast. Een van de redenen is dat sommige deskundigen menen dat het niet ver genoeg gaat terwijl anderen juist denken dat het bezwaarlijk is dat ouders hun keuze niet goed zouden kunnen overdenken.
Volksgezondheid in het geding
Welke van de drie perspectieven de voorkeur heeft, is onder meer afhankelijk van de wijze waarop in diverse landen gedacht wordt over de legitimiteit van hard overheidsingrijpen als de volksgezondheid in het geding is. Dat daar verschillend over gedacht wordt mag duidelijk zijn als bijvoorbeeld Nederland (vrije keuze) Australië (verplichting) en Oostenrijk (opt-out nudging) tegen elkaar worden afgezet.
Maar om de drie perspectieven goed tegen elkaar af te wegen, is ook en vooral meer inzicht vereist in de precieze redenen voor de dalende vaccinatiegraad. In Nederland, maar ook daarbuiten, is er verrassend weinig inzicht in de redenen die ouders hebben om niet net als vroeger als vanzelfsprekend positief te reageren op de oproep om hun kind te laten vaccineren. Wel bekend is dat het aantal ouders dat afziet van vaccinatie om religieuze redenen relatief klein is. Deze ouders trekken het nut van vaccinatie op zichzelf niet in twijfel maar vinden het niet nodig om hun eigen kinderen te laten vaccineren. Minder bekend is dat het aantal echte tegenstanders van vaccinatie relatief klein is, ook al doet deze groep luid van zich horen op sociale media.
Het lijkt er op dat de grootste groep ouders die hun kinderen niet laten vaccineren bestaat uit mensen die niet goed op de hoogte zijn van nut en noodzaak van vaccinatie. Ze nemen niet de moeite om te komen opdagen of voelen zich ongemakkelijk bij de in hun ogen tegenstrijdige informatie over de voors en tegens van vaccinatie. Als het inderdaad zo is dat deze redenen ten grondslag liggen aan vaccinatietwijfel, dan is het hoog tijd om creatieve oplossingen te bedenken om de vaccinatiegraad te verhogen die meer soelaas bieden dan vrije keuze of verplichting.
Vaccinatiedebat
De drie gezichtspunten op maatregelen om de vaccinatiegraad te verhogen passeren de revue tijdens het grote vaccinatiedebat dat op 20 juni plaatsvindt in de Janskerk in Utrecht. Een panel van vijf Europese deskundigen zal zich buigen over de voors en tegens van de drie perspectieven: filosoof Alberto Giubilini (Oxford University), psycholoog Lars Korn (Universiteit Erfurt), politicoloog Katharina Paul (Universiteit Wenen), rechtsfilosoof Roland Pierik (Universiteit van Amsterdam) en communicatiewetenschapper Hedwig te Molder (Wageningen Universiteit).
Dit stuk is een bewerking van een opinie die werd gepubliceerd in NRC op 17 mei 2019.
Hoofdfoto: Mazelenvirus, Centers for Disease Control and Prevention
